Dokumentacja medyczna w ZOZ-ie udzielającym świadczeń medycznych w formie ambulatoryjnej, w świetle przepisów, które zawiera nowe, obowiązujące od 1 stycznia 2011 r. rozporządzenie ministerialne, może być prowadzona w formie papierowej lub elektronicznej. Szczegółowe zapisy dotyczące prowadzenia dokumentacji w tej drugiej formie znajdują się w § 80 rozporządzenia.

Zakład opieki zdrowotnej musi sporządzać i prowadzić dokumentację:

• dotyczącą konkretnego pacjenta, a więc: indywidualną wewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby prowadzącego ją podmiotu – to karta historii zdrowia i choroby pacjenta; oraz dokumentację indywidualną zewnętrzną – dla potrzeb pacjenta, który korzysta ze świadczeń udzielanych w ZOZ-ie;

• księgi: przyjęć, zabiegów (dla każdego gabinetu zabiegowego prowadzona musi być odrębna dokumentacja), pracowni diagnostycznej, porad udzielonych w ambulatorium podczas nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej i pielęgniarskiej;

• kartotekę środowisk epidemiologicznych.

Źródło: Opracowanie własne