Prawo reguluje, że dokumentacja medyczna, w zależności od rodzaju dokumentu, zawierać musi:

• Oznaczenie podmiotu – czyli informacje na temat nazwy, adresu i numeru telefonu podmiotu, w którym udzielane są świadczenia medyczne, oraz - w przypadku ZOZ-u: numer identyfikacyjny zakładu, jego nazwa identyfikacyjna i kod resortowy lub nazwa komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń, i jej kod resortowy. W przypadku praktyki lekarskiej oznaczenie podmiotu musi zawierać numer wpisu do rejestru prowadzonego przez okręgową izbę lekarską.

• Oznaczenie lekarza, czyli jego dane personalne, uzyskany tytuł zawodowy i specjalizacje, numer prawa do wykonywania zawodu oraz podpis. W praktyce wygląda to tak, że dokumenty zawierające oznaczenie lekarza potwierdzane są jego pieczątką z niezbędnymi informacjami osobowymi i podpisem.

• Oznaczenie pacjenta – to dane personalne z PESEL-em i adresem zamieszkania, oznaczenie płci, data urodzenia. W przypadku pacjentów małoletnich, ubezwłasnowolnionych lub niezdolnych do samodzielnego wyrażania zgody na zabiegi – oznaczenie zawiera dane opiekuna prawnego.

Źródło: Opracowanie własne